Kompendium wiedzy

Dostając wynik badania PCR z moczu dziecka dodatni, należy jak najszybciej oznaczyć poziom wirusa we krwi (PCR z krwi). Jeśli wcześniej była wykonana amniopunkcja i wynik z niej był dodatni, to od razu powinno się oznaczyć u dziecka poziom wirusa we krwi i moczu. Płyn owodniowy, to w dużej mierze mocz dziecka, stąd też nie ma potrzeby czekać na jego wynik, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem wyjdzie on również dodatni.

Argumentów za tą tezą jest wiele, ale jedną z najważniejszych jest ta, że badanie PCR z krwi dziecka odzwierciedla rzeczywistą wiremię, czyli poziom żywych wirusów we krwi. Natomiast sam wynik z moczu jest w bardzo dużym stopniu zawyżany przez martwe cząsteczki wirusa. Ponadto cały późniejszy proces leczenia i jego skuteczność jest na podstawie i ocenie opierającej się na badaniu PCR z krwi. Stad też bardzo ważne jest, aby mieć jeszcze przed rozpoczęciem leczenia poziom wiremii we krwi, aby była możliwość oceny jej skuteczności. Co więcej leczenie według wytycznych, placówki nadrzędnej w Polsce, zajmującej się leczeniem CMV u dzieci, jaką jest Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie rozpoczyna się w momencie jeżeli wirus występuje co najmniej w moczu i we krwi. Dzieci u których wykryto CMV tylko w moczu i nie mają dodatkowo objawów cytomegalii wrodzonej nie wymagają leczenia doustnego (Valcyte), czy też dożylnego (Cymevene). Dlatego tak ważne jest, aby nie dać sobie wmówić, że nie ma podstaw do badania poziomu wirusa we krwi, bądź że można zrobić to w innym czasie od leczenia, ponieważ na jakiej podstawie będzie można ocenić skuteczność leczenia?

Kolejnym ważnym badaniem u dzieci z dodatnim wynikiem PCR z krwi i/lub moczu jest wykonanie punkcji lędźwiowej i pobranie płynu mózgowo – rdzeniowego. Badanie to powinno być wykonane bezpośrednio po stwierdzeniu, że wynik z moczu jest dodatni, lub jeżeli u dziecka występują zmiany widoczne w USG ośrodkowego układu nerwowego OUN. Badanie to nie jest wykonywane każdemu dziecku, którego mama miała w ciąży CMV, lecz u tych, u których zdiagnozowano już cytomegalie wrodzoną. Obecność wirusa w płynie MR informuje, czy wirus przedostał się do ośrodkowego układu nerwowego i wskazuje na konieczność rozpoczęcia leczenia dziecka w celu minimalizacji późniejszych następstw cytomegalii wrodzonej.

Objawy cytomegalii wrodzonej u dzieci należy podzielić na dwa rodzaje: mniej specyficzne i tu występuje lepsze rokowanie dla dziecka oraz bardziej specyficzne.

Do objawów mniej specyficznych należą:

• Hipotrofia i zahamowanie wzrostu jeszcze w jamie brzusznej mamy, 
• Wcześniactwo, 
• Nieprawidłowość w badaniach laboratoryjnych: anemia, małopłytkowość, leukopenia, podwyższone próby wątrobowe, poziom bilirubin,
• Żółtaczka (utrzymująca się),
• Powiększona wątroba i śledziona,
• Wybroczyny na ciele (czerwona wysypka/osutka krwotoczna).

Objawy bardziej specyficzne, z poważniejszymi objawami:
• Głuchota neurosensoryczna (niedosłuch odbiorczy) – przyczyną niedosłuchu nie jest tu wada aparatu słuchu (ucha) lecz uszkodzenie nerwów i/lub odpowiednich obszarów w mózgu,
• Leukokoria i zmiany na dnie oka, zapalenie siatkówki i naczyniówki,
• Padaczka,
• Małogłowie,
• Zwapnienia wewnątrzczaszkowe,
• Zmniejszone napięcie mięśniowe,
• Słaby odruch ssania,
• Deficyty neurorozwojowe – IQ poniżej 70

Najważniejsze aby o rozpoczęciu leczenia zdecydował lekarz. Powszechnie specjaliści zajmujący się CMV, jak i zgodnie z literaturą – dzieci bezobjawowe oraz takie u których wirus wykryty jest tylko w moczu (krew i płyn MR jest wolny od wirusa CMV) nie wymagają leczenia. Leczenie rozpoczyna się u dzieci, u których występują któreś z powyższych objawów, wirus jest obecny w krwi i moczu w odpowiednio dużym stężeniu. Co więcej jeśli wirus cytomegalii jest obecny w płynie mózgowo – rdzeniowym oznacza to konieczność rozpoczęcia leczenia.

Leczenie dzieci jest głównie za pomocą dwóch substancji: gancyklovir i vangancyklovir. Mimo, iż leki u kobiet w ciąży są nazwami podobne, to jednak te podawane dzieciom są zupełnie inne.

Gancyklovir (komercyjna nazwa Cymevene) jest lekiem podawanym dożylnie w warunkach szpitalnych. Czasami leczenie rozpoczyna się leczeniem dożylnym, po czym przechodzi się na leczenie doustne. Jednak leczenie dożylne gancyklovirem cechuje się większą toksycznością, stąd też jeśli jest to możliwe pomijany jest ten etap leczenia. Ważnym stanowiskiem jest tu lekarz, który decyduje i dobiera schemat leczenia w zależności od stanu zdrowia pacjenta. Kiedyś występowało tylko leczenie dożylne (gancyklovirem) i trwało przez 6 tygodni. Obecnie doświadczenie i publikacje pokazują, że lepiej tolerowanym i przynoszącym lepsze efekty od poprzedniego jest 6 miesięczne leczenie doustne (vangancyklovirem).

Vangancyklovir (komercyjnie Valcyte) jest to zawiesina podawana doustnie. Jeśli dziecko jest zakwalifikowane do leczenia, to lek ten jest najbardziej rekomendowanym dla dzieci z cytomegalią wrodzoną. Wygląda to w ten sposób, że dziecko dostaje „syropek” do wypicia dwa razy dziennie. Dawka jaką dziecko powinno przyjmować, jest adekwatna co do kg masy ciała (dokładnie 16 mg na każdy kg ciała dziecka). Także w odpowiednich odstępach czasowych trzeba tę dawkę aktualizować. Cechuje się mniejszą toksycznością, ale i tak jest ona duża. Standardowo leczenie trwa 6 miesięcy. W niektórych przypadkach u dzieci, u których występuje wiele objaw leczenie to może zostać wydłużone do 12 miesięcy. Niestety leki gancyklovir, jak i vangancyklovir są bardzo poważnymi lekami, o bardzo wielu niekorzystnych efektach ubocznych. Między innymi mogą uszkadzać szpik kostny, dlatego trzeba z odpowiednią częstotliwością poddawać dziecko sprawdzeniu morfologii, żeby sprawdzać poziom neurocytów. Jeżeli u dziecka pojawi się neutropenia (mała ilość neutrocytów) lek trzeba odstawić na określony przez lekarza czas lub odpowiednio chwilowo zmniejszyć dawkę, aby dać się szpikowi kostnemu zregenerować i nie doprowadzić do jego uszkodzenia.

Jeżeli leczenie przeciwirusowe nie przynosi efektów to dzieciom podawane są także immunoglobuliny (megalotect – dokładnie te same które podawane są kobietom w ciąży). Niestety leki te podawane są dzieciom bardzo rzadko. Powszechnie można spotkać się jeszcze z kilkoma lekami przeciwwirusowymi stosowanymi w leczeniu cytomegalii. Jednak praktycznie wszystkie dotyczą dzieci po przeszczepach bądź z niedoborem odporności. Nie ma bezpośredniej adnotacji stosowania ich u dzieci z wrodzonym zakażeniem wirusa cytomegalii.

Czas hospitalizacji zależny jest przede wszystkim od stanu zdrowia dziecka, wyników badań i decyzji lekarza/szpitala. Niestety często spotykanym zjawiskiem jest leczenie dożylne (oscylując do 6 tygodni), gdzie spokojnie dziecko mogłoby być leczone od początku doustnie i szybko trafić do domu. Czasem na który najlepiej się przygotować, to około 3 tygodnie, szczególnie jak na USG dziecka były widoczne zmiany. Jednak diagnostyka np. w CZD zwykle trwa około tygodnia.

Leczenie szpitalne (dożylne) jest realizowane w ramach świadczeń NFZ. Natomiast leczenie doustne niestety nie jest refundowane i musi zostać pokryte przez rodziców. Buteleczka Vacyte, która starcza w zależności od dawkowania (masy dziecka) na 20-40 dni i koszt jej wynosi nieco ponad 1000 zł.
Warto jednak starać się wyszukiwać np. darmowe programy wspomagających zdobycie leku do leczenia w warunkach domowych. Ostatnio taki program był prowadzony w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym w Gdańsku.

Leczenie doustne (Vacyte) standardowo trwa od 6 do 12 miesięcy.

Podczas leczenia dziecko powinno co najmniej co 4-5 tygodni być kontrolowane przez lekarza oraz mieć robiony komplet badań. Zazwyczaj odbywa się to podczas jednodniowej hospitalizacji. Jednym z najważniejszych zleconych badań powinno być PCR z krwi i morfologia 5 Dif (pokazująca ilość krwinek w tym neurocytów). Jeśli takie badania nie zostały zlecone, to znaczy, że jest się w złym miejscu i u niekompetentnych do tego lekarzy.

Ponadto z krwi powinno być również sprawdzane: AST, ALT, Kreatynina, crp, poziom płytek, żelazo oraz ferrytyna. Następnie powinno zostać wykonane USG przezciemiączkowe i brzuszka. Na zakończenie leczenia, dziecko poddane jest jeszcze raz rezonansowi magnetycznemu.

Dziecko z cytomegalią wrodzoną powinno być przede wszystkim pod stała kontrolą specjalistów, takich jak:

• Neurolog – miej więcej co 3 miesiące w 1 roku życia, później według zaleceń specjalisty,
• Okulista – co 5-6 tygodni przez pierwsze 3-4 miesiące, później przeważnie co 6-12 miesięcy,
• Audiolog – badanie ABR co 6 miesięcy przez około 6 lat. Jest to bardzo ważne, ponieważ cytomegalia wrodzona jest główną przyczyną nagłej utraty słuchu u dzieci. Dziecko słyszące może nagle stracić słuch. Utrata słuchu jest możliwa w przeciągu kilku lat.

Dwoma głównymi miejscami wyspecjalizowanymi w leczeniu cytomegalii są:
•  Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie
Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka (22 815 77 66) – CZD ma jak na razie największe doświadczenie w diagnozowaniu i leczeniu cytomegalii wrodzonej w Polsce.
•  Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku
Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii
Oddział Patologii Noworodka, Niemowlęcia i Chorób Metabolicznych (58 349 28 75) – w UCK jest duża szansa na program finansujący leczenie przez szpital. Ponadto jeśli lekarze mają jakieś wątpliwości, konsultują się z CZD.